Zapytaj o ubezpieczenie

Wybierz rodzaj ubezpieczenia:

Wypełnij poniższy formularz

Marka pojazdu:

Rodzaj pojazdu:

Forma użytkowania pojazdu:

Ilość osób:

Pojemnośc silnika:

Miejsce zameldowania (wg dowodu
rejestracyjnego):

Wiek właściciela pojazdu:

Czy do prowadzenia pojazdu będzie
upoważniona osoba w wieku do 25 lat lub
jest współwłaścicielem pojazdu?:

Określ status osoby upoważnionej

Wiek samochodu (data pierwszej rejestracji):

Ilość lat bezszkodowej jazdy (OC):

Ilość szkód w ostatnim roku:

Ilość szkód w ostatnich 2 latach:

Data uzyskania prawa jazdy:

Płatność składki:

Dane kontaktowe

Imię i nazwisko*:

Telefon*:

E-mail:

Uwagi:

Miejsce zamieszkania lub pobytu:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883) przez MK Finanse z siedzibą w Zielonej Górze przy ulicy Moniuszki 16 dla potrzeb niezbędnych do świadczenia usług pośrednictwa i doradztwa finansowego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach marketingowych oraz związanych z oferowaniem produktów i usług przez MK Finanse z siedzibą w Zielonej Górze przy ulicy Moniuszki 16.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od MK Finanse z siedzibą w Zielonej Górze przy ulicy Moniuszki 16, za pośrednictwem środków komunikacji tradycyjnej oraz elektronicznej, informacji handlowych - w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002r. nr 144 poz. 1204 ze zmianami) - w tym też celu przekazuję swój adres poczty elektronicznej.